火星救援 1080p:强化胰岛素治疗在老年重症急性胰腺炎患者中的临床作用

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强化胰岛素治疗在老年重症急性胰腺炎患者中的临床作用

发表时间:2010-12-20 11:39:49 来源:创新医学网医学编辑部推荐


  作者:马宁 时开网 曹红勇 章文豪 作者单位:210006江苏省南京市,南京医科大学附属南京第一医院普外科

  【摘要】 目的 探讨强化胰岛素治疗控制血糖对于老年重症急性胰腺炎患者的临床意义。 方法 将40例>70岁老年重症急性胰腺炎患者分成强化胰岛素治疗组(I组)和非强化治疗组(N组),I组通过胰岛素静脉泵将空腹血糖(FBG)控制在4.4~6.1 mmol/L。N组当FBG>11.1 mmol/L时使用胰岛素治疗并将FBG控制在10.0~11.1 mmol/L。观察2组血糖变化情况、APACHEⅡ评分变化情况、并发症发生情况、住院时间。 结果 (1)I组在治疗后1 d血糖降至正常水平,且较入院时明显下降,N组在治疗后3 d才较入院时明显下降;(2)I组在治疗后3 d APACHEⅡ评分较入院时明显下降,N组APACHEⅡ评分在治疗后7 d较入院时明显下降(P均<0.05);(3)I组住院时间明显短于N组(P<0.01);(4)I组与N组总体并发症发生情况无明显差异,但I组手术病人的并发症发生显著低于对照组(P<0.05)。 结论 强化胰岛素治疗控制血糖对于改善老年重症急性胰腺炎患者的预后具有积极意义,并可减少手术患者并发症的发生。

  【关键词】 重症急性胰腺炎; 强化胰岛素治疗; 老年人

  重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)患者由于胰腺的外分泌功能受损,内分泌功能紊乱后出现高血糖症状,如不及时控制,或控制不好,往往会引起糖尿病酮症酸中毒,高渗性昏迷甚至死亡,尤其是对于>70岁老年患者,往往其合并基础病较多,高血糖有可能加重原有基础疾病,甚至导致多器官功能衰竭。目前,针对>70岁老年患者合并高血糖的SAP的治疗尚无血糖控制要求,因此临床往往将血糖控制在相对较高的水平,本文就此针对强化胰岛素治疗控制血糖对合并高血糖的>70岁老年SAP患者的临床影响进行初步探讨。

  1 对象与方法

  1.1 对象 选择2004年4月至2008年4月我科收治的>70岁老年SAP患者40例,均符合2003年中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组制定的《中国急性胰腺炎诊治指南(草案)》的诊断标准[1],且入院空腹血糖(FBG)均≥11.1 mmol/L,其中男18例,女22例,年龄71~86岁,平均(75.9±7.9)岁。随机分为2组:强化胰岛素治疗组(I 组)20例和非强化治疗组(N 组)20例。

  1.2 方法

  1.2.1 胰腺炎治疗:按2003年中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组制定的《中国急性胰腺炎诊治指南(草案)》,对患者进行相应的抗感染、制酸、抑制胰腺分泌、补液对症处理,必要时急诊或择期手术。

  1.2.2 血糖控制:2组患者均采用微量注射泵(浙江大学医药医学仪器有限公司)输入普通中性胰岛素,胰岛素50 IU 加入0.9 %氯化钠注射液50 ml中控制血糖。根据VAN DENBERGHE 强化胰岛素治疗方案调整胰岛素剂量[2] 。I组目标FBG为4.4~6.1 mmol/L, N组当FBG>11.1 mmol/L时用胰岛素将FBG控制在10.0~11.1 mmol/L。胰岛素的用量根据快速血糖仪测定的末梢血糖调整,观察期间至少每小时测定血糖1次。

  1.2.3 观察2组的血糖控制时间、住院时间、APACHE Ⅱ评分(急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ)、并发症发生情况。

  1.3 统计学处理 所有数据采用SPSS 12.0 统计软件包进行处理。数据以±s 表示,计量资料分析采用t检验,计数资料分析采用χ2 检验。

  2 结果

  2.1 2组患者一般情况比较 2组患者入院时一般资料无差异,见表1。其中27例行外科手术治疗,死亡3例,均为多器官功能衰竭死亡。表1 强化治疗组与非强化治疗组入院一般情况比较

  2.2 血糖控制情况比较 I组的血糖控制时间明显快于N组(P<0.01),见表2。I组在治疗1 d后血糖降至正常水平,且较入院时明显下降,N组在治疗3 d后才较入院时明显下降。

  2.3 强化胰岛素治疗对病情发展的影响 I组的平均住院时间显著短于对照组(P<0.01)。I组的APACHEⅡ评分治疗3 d后较入院时明显下降(P<0.05),非强化治疗组治疗7 d后才较入院时明显下降(P<0.05)。见表2。表2 2组平均住院时间、平均血糖控制时间以及APACHEⅡ评分比较 注:与N组比较,△△P<0.01; 与入院时比较,*P<0.05, **P<0.01

  2.4 强化胰岛素治疗对预后的影响 2组患者并发症发生情况无明显差异,但对比2组手术患者术后并发症的发生情况, I组患者并发症发生率明显少于N组(P<0.05)。2组患者死亡率未见明显差异,见表3。表3 2组并发症发生情况比较注:与N组比较,*P<0.05

  3 讨论

  近年来研究表明:急性胰腺炎患者有30%~76.2%出现血糖升高[34],至于其发生的机制,可能与下列因素相关:(1)胰岛β细胞受损,胰岛素分泌减少,导致血糖升高;(2)低血压、休克等应激因素引起儿茶酚胺释放增加,使糖原分解,儿茶酚胺还可作用于胰岛β细胞的α受体,抑制胰岛素的分泌,导致血糖升高;(3)胰腺坏死时可发生低血钙,低钙可使胰岛细胞的微管活性减弱,不利于胰岛素分泌[5];(4)急性胰腺炎时机体处于应激状态,应激性高血糖,胰岛素抵抗,β细胞损坏,以及胰腺炎症所引起的胰内分泌功能障碍,均可导致血糖升高[6]。

  在传统的治疗中,临床常将FBG控制在10~11.1 mmol/L,甚至更高一点作为血糖的目标值。1993年6月世界卫生组织(WHO)公布的北美“糖尿病控制与并发症试验(DCCT)”报道中首次提出强化胰岛素治疗方法[7]:即通过强化胰岛素治疗使FBG控制在3.9~6.7 mmol/L,餐后2 h血糖<11.1 mmol/L,清晨2∶00~4∶00无低血糖发生(血糖≥3.9 mmol/L),糖基化血红蛋白(HbA1c)<6.5%,其本质即为一种使用胰岛素降低血糖并使血糖控制在接近正常水平的治疗方法。

  近年来,控制血糖对危重病患者的意义受到了国内外学者的广泛重视,虽然存在一些争议,但多数学者认为对于危重患者用胰岛素严格控制血糖是必要的[8]。Van den Berghe等[910]通过对ICU住院患者的前瞻性随机对照研究发现:用胰岛素严格控制血糖相对于常规治疗明显降低了ICU内和住院期间的死亡率,加快脱机,同时多器官功能衰竭、脓毒症等的发生率也明显减少。用胰岛素严格控制血糖显示出了良好的疗效,同时胰岛素严格控制血糖可以降低体内各种炎性介质的释放,发挥较强的抗炎作用,并可能通过增加单核细胞表面的HLADR表达,减少细胞的凋亡等机制,改善应激状态下机体普遍存在的免疫抑制[1112]。

  因此,及早介入胰岛素控制血糖能使胰腺得到充分的休息,对增强胰腺炎的治疗效果、减少各种并发症的出现能起到积极作用,甚至可能有助于阻断胰腺炎病情的加重[13]。

  本研究通过在>70岁老年SAP患者进行强化胰岛素治疗与非强化胰岛素治疗的对比,发现强化治疗组患者的血糖控制速度明显快于对照组,揭示强化胰岛素治疗能快速有效的控制血糖;强化治疗组APACHEⅡ评分较对照组下降迅速,揭示强化胰岛素治疗控制血糖对于改善患者的预后具有一定的积极意义;强化胰岛素治疗组患者的术后并发症发生率显著低于非手术病人,提示强化胰岛素治疗可以减少高龄SAP患者术后并发症的发生,同时提示对于此类病人,强化胰岛素治疗能显著改善其预后。因此,笔者认为,对于>70岁老年SAP患者一旦发现合并高血糖,早期的强化胰岛素治疗能有效控制血糖,并能有效减少手术后并发症的发生。

  【参考文献】

  [1] 中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组.中国急性胰腺炎诊治指南(草案)[J].中国消化杂志, 2004, 24(3):190192.

  [2] 胡兴国,张云翔,曾因明.危重病人应激性高血糖的研究进展[J].国外医学麻醉学与复苏分册, 2005,26(3):140143.

  [3] 葛春林,何三光,郭仁宣.急性胰腺炎患者血糖和血脂的变化及临床意义[J].中华普通外科杂志, 2001,16(2):127128.

  [4] 马海生.非糖尿病急性胰腺炎患者的血糖变化研究[J].职业与健康,2005, 21(6):916917.

  [5] 张洪莲,侯志强.急性胰腺炎血糖监测48例资料分析[J].中国乡村医生杂志,2001,17(5):3536.

  [6] 周亚魁,史海安,何跃明,等.重症胰腺炎病人对静脉输注脂肪乳剂耐受性研究[J].中华消化杂志, 1999, 19(1):3537.