终极一班三:个人背景与问题评估表

来源:百度文库 编辑:汝南网 时间:2020/02/17 20:11:18
个人资料
姓名:____________________电话:__________________日期:_______________________
地址:________________________________________________________________________
职业:___________________工作电话:____________________________________________
性别:_______出生日期:________________年龄:_______传真号码:__________________
婚姻状况:
独身_____恋爱_____已婚_____分居_____离婚_____寡居_____
教育程度:最后完成的级别(大学前之级别)_____其他学历(种类与年份)_____
介绍人:_____地址:___________________________________________________________
婚姻与家庭的资料
配偶姓名:______地址:____________________________________________________________________
电话:_______________职业:_______________工作电话:_______________
配偶年龄:__________教育程度(多少年):__________宗教信仰:_______________
配偶是否愿来接受辅导:愿_____不愿_____不知_____
曾否分居过?有_____没有_____现在是否分居:是_____否_____
若有,何时?由_____至_____
你两位中曾否申请过离婚?有_____没有_____何时?_____谁提出的?_____
结婚日期:_______________结婚年龄:丈夫_____妻子_____
在婚前认识配偶多久?__________稳定约会有多久?__________
请简述结婚以前其他婚姻资料:
丈夫 _______________
妻子 _______________
儿女姓名 年龄 性别 存/亡 教育年数 婚姻状况 是否以前婚姻所生
____________________________________________________________
若你不是亲生父母养大,请简略解释:__________________________
几位哥哥__________姊姊__________弟弟__________妹妹__________
宗教背景
现在所属教会:_____________________________________________________
教会地址:_________________________________________________________
牧者姓名:________________________联络电话:_______________________
我们可否联络你的牧师并得他的协助?可 否 不知
每月参加聚会次数(请圈出一个) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10以上
儿时参加过的教会:____________________
是否已受洗?是_____否_____何时?_______________
若已婚,配偶的宗教背景:_______________________
配偶参加的教会:名称_________________参加次数(每月)_________
你是否认为自己很虔诚?是_______否_______不肯定________
你相信神吗? 相信_______不信_______ 不肯定 ___________
你向神祷告吗? 从不_________偶尔__________常常 ____________
若你今晚去世?你是否确知会上天堂?是_____否_____
以上问题的答案若是肯定的,你的根据是什么?_________________
你有否接受主耶稣基督为你个人的救主?
接受了______还未接受______不知所问的意思________
你怎么知道耶稣基督是你的救主?_____________________________
你若已接受耶稣为救主,得救后,你的生命有什么改变?
你读圣经吗? 从不_______偶尔_______经常_______
你有家庭崇拜吗? 从不_____偶尔_____常常_____
请描述你的家庭崇拜:
你有个人灵修吗? 从不_____偶尔_____经常_____
请描述你个人的灵修:________________________
说明你属灵生命最近经历的改变:______________________________________________________________
性格倾向
你曾否接受过心理治疗与个人辅导?有_____没有_____
辅导员或治疗师姓名 日期(由 至 ) 处方药物 结果和诊断
圈出以下你相信最能形容自己的词语:
主动 有雄心 自信 毅力 紧张 勤力 无忍耐 冲动 情绪化 常忧闷 激动 有想像力 镇定 认真 随和 害羞 善良 内向 外向 和霭可亲 有领袖才能 安静 冷漠 服从 敏感 孤单 自觉意识浓厚
其他:_____
请选出适用的答案: 是 否 何时?
是否觉得被人监视?
是否别人的面孔有时看来象扭曲了?
是否有分辨面貌的困难?
是否有时难以判断距离?
是否有幻觉的经验?
乘车或搭机时是否有恐惧感?
你的听觉是否很灵敏?
你每晚可睡几小时?_________
每晚何时: 上床?__________入睡?__________醒来?___________起床?__________
请描述最近睡觉习惯的改变:______________________________________________
健康状况
评估你的健康:极好_____良_____中等_____日渐衰弱_____其他_____
身高:__________体重(约):__________磅 最近体重改变:______________
请把过去或现在重要的疾病,受伤,或残疾列出:_________________________
有没有因上述情况而限制你的生活?有_____否_____
请描述:_____________________________________________________________
上次身体检查是何时?__________体检报告_______________________________
医生姓名:__________地址:___________________________________________
你喝酒吗?喝 ____不喝 _____何时?_______________分量?__________
目前你需不需要服药?需____ 不需____何药?_______分量____________
在医疗用途以外有否用药(或吸毒):有_____没有_____
何时?__________何药?__________分量?____________
你曾否经历剧烈的情绪不安?有 否 何时?____________
若有,请简述:____________________________________
曾否被警方拘捕?有__________否__________结果:__________________________
你愿否签名让辅导员,可得到你社交上、心理上或医疗的报告?愿_____不愿_____
基本问题的监定
(请简略回答下列问题)
1.你为了什么问题来求助?
2.你对此问题采取了什么的行动?
3.你想从辅导中得到些什么?
4.在什么情形下使你来此求助?
5.还有什么其他的资料是我们应当知道的?
辅导同工专用:资料收集日期:__________个案号码:__________
开始辅导日期 :__________辅导前谈话日期:__________
主领辅导员:__________助理辅导员#1:__________助理辅导员#2:__________
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